2023年南宫市城镇职工基本医疗保险政策宣传

2023年南宫市城镇职工基本医疗保险

政策宣传

1. 职工基本医保筹资标准

党政机关和全额拨款事业单位缴费比例为上年度职工工资总额的7.2%（职工基本医疗保险7%+生育保险0.2%），其他用人单位缴费比例为上年度职工工资总额的7.8%（职工基本医疗保险7%+生育保险0.8%）；个人缴费比例为2%。职工医疗保险(含生育保险)缴费基数低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资为缴费基数。

灵活就业人员缴纳基本医疗保险，在一个缴费年度内按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资9%的费率缴费，不缴纳生育保险费，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊和住院统筹待遇。

正常缴费中断超6个月补缴的，可补发基本医疗保险个人账户，但补缴期不享受基本医疗保险待遇（因工作调动补缴的除外）。中断缴费和欠缴医保费需补缴时，按照《中华人民共和国社会保险法》规定自欠缴之日起按日加收0.5%的滞纳金，由医保部门核定，税务部门征收。

2.职工基本医保个人账户、住院就医待遇

个人账户划拨

自2022年1月1日起，按照《邢台市人民政府办公室印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知，我市职工医保改革个人账户计入比例：在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，党政机关和全额事业单位划入78元，其他用人单位划入51元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。

门诊共济待遇

将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。一个自然年度内，设定起付标准和最高支付限额。

起付标准为每人每年100元。统筹基金政策范围内的最高支付限额在职职工为800元，退休人员为1000元。在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，统筹基金支付比例在职职工为50%，退休人员为60%。参保人员在定点医疗机构使用纯中医药治疗法术的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，支付比例再提高20个百分点。

住院待遇

职工基本医保统筹基金住院起付标准按以下规定执行：一级医院（社区服务中心）200元，二级医院300元，三级医院600元；参保人员一个自然年度多次内住院的，前两次住院执行起付准，三次以上住院不再执行起付标准；但多次在社区卫生服务中心住院的，均执行起付标准。

在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，政策范围内报销比例分别为96%、93%、88%；退休人员报销比例再提高1个百分点。城镇职工在自然年度内符合规定的医疗费用最高支付限额（含大额医疗保险）为50万元，对超过基本医疗保险支付限额12万元至50万元部分，由大额医疗保险支付95%。

生育保险待遇

生育津贴

机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴；灵活就业人员不享受生育津贴待遇。

其他用人单位按时足额缴费、女职工依法合规生育的，参保人员连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间），女职工生育后享受生育津贴待遇。

生育医疗待遇

生育前连续缴费满3个月及以上（不含补缴时间）的，可以享受生育医疗费待遇。参保的男职工未就业配偶和灵活就业人员的生育医疗费按50%享受，男职工未就业配偶不得重复享受城乡居民医保规定的生育定额补贴。顺产限额补贴3000元，人工分娩限额补贴3500元，剖宫产限额补贴4000元，剖宫产伴其他手术限额补贴4500元，多胞胎生育的每增加一胎增加相应补贴的50%。

3.门诊慢特病待遇

登录微信小程序端：关注“河北省医疗保障局”微信公众号，点击左下角业务办理，选择河北智慧医保-门慢门特病申报，进行在线注册。填报申报人基本信息和申报病种，同时上传近两年内住院病历或近一年能佐证所申报病种门诊病历和相关检查、化验等资料，填写完整并提交。自认定之日起，可在省内定点医疗机构直接结算门诊慢特病费用。参保人员最多可申报三种符合规定的门诊慢特病病种。起付标准为每人每年400元（自然年度）。

门诊慢性病实行限额管理，符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准后，按照国家省药品目录要求先行自付后，统筹基金支付70%。

门诊重大疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准后，按照国家省药品目录要求先行自付（乙类先行自付5%、国家谈判药先行自付20%）后，统筹基金支付85%。

4 医保“双通道”定点零售药店待遇

参保人员因病就医在“双通道”定点零售药店购买使用谈判药时，与定点医疗机构实行相同的支付政策，参保人员仅支付个人负担的费用，按照我市现行住院、门诊统筹、门诊慢（特）病等待遇政策执行。

参保人员在定点医疗机构开具电子处方后，通过国家医疗保障信息平台定点医药机构接口上传至国家统一医保信息平台，按照参保人员需求，流转至“双通道”定点零售药店，参保人员购药后，完成医保信息结算。

5.省内、跨省就医备案

参保职工在省内定点医疗机构住院，无需备案，实现出院即报。跨省异地就医住院，通过微信公众号“河北省医疗保障局--公共服务—跨省就医异地备案”，按照提示进行注册登录，完成备案手续后，持医保电子凭证或社会保障卡实现住院费用直接结算。

自2023年2月10日起，河北省参加职工基本医疗保险人员，在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

6.医保电子凭证

医保电子凭证是由国家医保信息服务平台统一生产，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。出示医保电子凭证，刷“码”挂号、支付医药费、入院登记、出院结算。

激活医保电子凭证：

1、微信搜索“河北省医疗保障局”微信公众号，点击【电子凭证】入口。

2、选择激活渠道入口。（以国家医保服务平台APP为例）

3、打开国家医保服务平台APP，点击【立即注册】按钮。

4、根据提示，填写姓名、证件号码、证件有效期，并设置登录密码。确认上述信息准确无误后，点击【注册并登录】按钮。

5、点击【开始采集】，根据提示，作出相应动作，完成实人认证。

6、注册完成后，进入APP首页，点击页面底部【二维码】图标激活医保电子凭证。

7、点击【获取验证码】，将收到的验证码输入框内，点击【领取电子凭证】按钮。

8、设置医保电子凭证密码，完成激活。

 

病种分类	种类	病种名称	限额标准 （元/人年）	病种分类	种类	病种名称	限额标准 （元/人年）	病种分类	种类	病种名称	限额标准 （元/人年）
肿瘤	1	恶性肿瘤门诊治疗	报销限额与住院合并	神经系统疾病	21	阿尔茨海默病	4000	呼吸系统疾病	41	肺间质纤维化（特发性肺纤维化）	1500
循环系统疾病	2	高血压3级（极高危）	3500		22	癫痫	3000		42	慢性阻塞性肺疾病	2600
	3	冠心病	3500		23	多发性硬化	2000		43	支气管扩张症	1200
	4	冠状动脉支架植入术后治疗	4500		24	烟雾病	1000		44	支气管哮喘	1500
	5	冠状动脉搭桥术后治疗			25	脑血管病后遗症（神经功能缺损）	3600		45	肺动脉高压 （动脉型肺动脉高压）	报销限额与住院合并
	6	慢性心力衰竭(三级以上)(对应“扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病”)	3500		26	帕金森病	3000	风湿免疫系统疾病	46	白塞氏病	3500
	7	心房颤动	2000		27	重症肌无力	3500		47	风湿性多肌痛	2600
血液系统疾病	8	骨髓增殖性疾病	4500		28	颅内（外）血管支架植入术后	4500		48	干燥综合征	2200
	9	溶血性贫血	4500		29	视神经脊髓炎谱系疾病(对应“视神经脊髓炎”)	2000		49	皮肌炎	2200
	10	免疫性血小板减少症	4500	内分泌系统疾病	30	1型糖尿病	3000		50	系统性红斑狼疮	2600
	11	血友病	报销限额与住院合并		31	2型糖尿病	3000		51	系统性硬皮病	2200
	12	多发性骨髓瘤	报销限额与住院合并		32	糖尿病(并发症)	5000		52	类风湿性关节炎	2600
	13	白血病门诊治疗	报销限额与住院合并		33	痛风	3000		53	强直性脊柱炎	2200
	14	骨髓增生异常综合征	报销限额与住院合并		34	甲状腺功能减退症	2000	器官移植术后门诊治疗	54	器官移植术后门诊治疗	报销限额与住院合并
	15	再生障碍性贫血	报销限额与住院合并		35	甲状腺功能亢进症	2000	骨科	55	股骨头坏死	4000
消化系统疾病	16	慢性肝炎活动期	4600		36	腺垂体功能减退症	1000	皮肤病	56	银屑病	2000
	17	自身免疫性肝病	5000	泌尿系统疾病	37	尿毒症	报销限额与住院合并
	18	慢性肝炎肝硬化	5200		38	慢性肾脏病（CKD3-4期）	6000
	19	克罗恩病	3500		39	肾病综合征	3500
	20	溃疡性结肠炎 属于“炎症性肠病”	3500	精神系统疾病	40	精神病 (对应“精神类疾病”包括精神分裂症、双相情感障碍、强迫性障碍、抑郁症、焦虑障碍)	2000