2023年度医保局基金监管“双随机、一公开”工作方案

南宫市医疗保障局

2023年“双随机、一公开”随机抽查

工作方案

 

为贯彻落实省、市关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，结合我局双随机内部联合抽查工作计划，制定本随机抽查工作方案。

一、工作目标

进一步完善随机抽查工作机制,整合内部抽查工作流程,强化随机抽查工作标准化、规范化建设,实现“双随机、一公开”常态化监管，不断加大随机抽查覆盖范围；探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力；确保检查对象年度随机抽查占比达标，抽查结果100%公示。

二、工作要点

（一）抽查时间及人员

定于2023年3至10月开展随机抽查。各科室及经办机构持有行政执法证的在编在岗人员参与监管检查。

（二）抽查范围及比例

运用信用风险分级分类开展“双随机、一公开”随机抽查工作。

1、对统筹区内所有定点医疗机构开展随机抽查。二级定点医疗机构抽查比例为100%；一级定点医疗机构抽查比例为50%；一级以下定点医疗机构（卫生室）抽查比例为5%。

2、对统筹区内所有定点零售药店开展随机抽查。定点零售药店抽查比例为5%。

3、对医保经办机构开展随机抽查。

（三）抽查事项及内容

1、对单位和个人骗取医疗保险待遇和医疗保险基金支出的监督检查。检查医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位、个人等是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金行为。

2、对定点医药机构开展基本医疗保险服务活动的监督检查。检查定点医药机构是否存在骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为，医保经办机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况。

3、对医疗保障待遇领取情况的监督检查。检查医疗保障待遇领取情况。

4、对公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购的监督检查。检查公立医疗机构药品、高值医用耗材网上集中采购、货款支付及采购价格执行等情况。

三、工作要求

（一）加强组织领导，确保抽查成效。各科室及经办机构要高度重视，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进举措，加强对基金监管工作的组织领导、统筹协调，确保工作任务落到实处、取得成效。

（二）认真履行职责，积极协调配合。各有关科室及经办机构要认真落实责任，制订本科室或中心的监管稽查实施计划，积极主动开展工作，确保监管到位；各有关科室之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（三）强化跟踪问效，加大查处力度。对抽查检查出的骗取医保基金行为要严肃处理，对涉嫌违规违纪违法的机构和个人坚决移交相关部门从严处理，要加大社会曝光力度，始终保持打击欺诈骗保高压态势，筑牢医保基金安全防线。